EDEMA

Fuente: Fisiología Médica (Guyton)
EDEMA: “EXCESO DE LÍQUIDO” EN LOS TEJIDOS.
En la mayoría de los casos aparece en el LEC, pero puede darse tb en el LIC.
Edema intracelular.
Dos son especialmente los causantes del edema intracelular:
1) La depresión de los sistemas metabólicos de los tejidos. Ej:
- Si disminuye el flujo sanguíneo, dificulta el metabolismo normal tisular, y por falta de  una nutrición celular adecuada disminuye la producción de ATP, se deprimen las bombas iónicas de la MP. Esto hace que se acumule Na intracelular, y esto x ósmosis atrae al agua hacia dentro de la célula.
2) Tejidos inflamados. La inflamación aumenta la permeabilidad de la MP, así entra Na y otros iones.
Edema extracelular.
Exceso de líquido en los espacios extracelulares. Causas:
1) Fuga anormal de líquido del plasma a través de los capilares (causa clínica más común).
Factores que aumentan la filtración:
- Aumento del coeficiente de filtración capilar o de la presión hidrostática.
- Reducción de la presión coloidosomótica del plasma.
2) Imposibilidad de los linfáticos de devolver el líquido a la sangre desde el intersticio.
- Obstrucción linfática: el aumento de proteínas en el EEC aumenta la presión coloidosomótica del líquido intersticial, lo que arrastra más líquido desde los capilares.

Mecanismos de seguridad que normalmente impiden el edema. Existen 3 mecanismos principales:
1) La baja distensibilidad del intersticio cuando la presión del líquido intersticial es negativa.
2) La capacidad del flujo linfático de aumentar hasta 50 veces.
3) La reducción de la concentración de las proteínas en el líquido intersticial, reduciendo así la presión coloidosomótica del mismo.

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Histología de los Ganglios Linfáticos

Los Ganglios o Nodos Linfáticos son pequeños órganos aplanados y de forma reniforme que se disponen en cadenas a lo largo del trayecto de los vasos linfáticos, su tamaño es muy variado dependiendo fundamentalmente de su grado de actividad. (1)

Son órganos encapsulados constituidos por tejido linfoide y que aparecen esparcidos por el cuerpo, siempre en el trayecto de los vasos linfáticos. Son de tamaño variable, miden entre 1 mm los más pequeños y entre 1-2 cm los de mayor tamaño, y se los encuentran en la axila, ingle, a lo largo de los grandes vasos del cuello y, en gran cantidad, en el tórax y en el abdomen, especialmente en el mesenterio. (5)

Su parénquima se compone de acumulaciones de Linfocitos T y B, células presentadoras de Antígenos y Macrófagos. Estas células linfoides reaccionan a la presencia de Antígenos mediante una respuesta inmunitaria en la que los Macrófagos fagocitan bacterias y otros microorganismos que entran al Ganglio Linfático a través de la linfa. (2)

Cada ganglio es una estructura blanda, que tiene una cápsula de tejido conectivo, por lo general rodeada de tejido adiposo. Posee un polo convexo perforado por vasos linfáticos aferentes, mientras que el polo opuesto, denominado hilio del Ganglio Linfático, que adopta una forma más o menos cóncava, es el sitio por el que las arterias y venas entran y salen del Ganglio. Además, la linfa sale del ganglio a través de vasos linfáticos eferentes que también se localizan en el hilio. (2)

Organización histológica(1,2)
Desde el punto de vista histológico, un Ganglio Linfático está formado por una masa de tejido linfoide envuelta por una cápsula de tejido conectivo. Está subdividido en una región Externa, denominada Corteza (intensamente teñida), y otra zona más Interna, la Médula (de tinción más pálida). Esta diferencia de tinción se debe a las diferencias en el número, diámetro y disposición de los senos linfáticos y también a la concentración algo mayor de Linfocitos en la Corteza. (1) Todas estas regiones tienen un abastecimiento abundante de sinusoides, espacios crecidos recubiertos por endotelio a través de los cuales se filtra la linfa. (2)

Desde la superficie interna de la cápsula se extienden trabéculas ramificadas de tejido conjuntivo denso hacia la profundidad del tejido linfoide. (1) La linfa ingresa por el lado convexo y sale por el lado cóncavo, donde está localizado el hilio del órgano. La sangre entra y sale por el hilio (ver fig. 01)

Fig. 01: Representación esquemática de la circulación de la sangre y la linfa en un Ganglio Linfático. El área más oscura, central, representa a medula del ganglio. En verde claro, la zona de flujo de la linfa: los senos linfáticos. 

Fuente: Junqueira Carneiro J., Histología Básica

Cápsula(1,2)

Un Ganglio Linfático está rodeado de una cápsula de tejido conectivo de colágeno denso irregular, (2) que en su superficie externa se continúa con el tejido conectivo circundante. En uno de los bordes se distingue una hendidura, el hilio, donde la cápsula es más gruesa. Numerosas vías linfáticas aferentes atraviesan la cápsula en distintos sitios de la superficie convexa, mientras que escasas vías linfáticas eferentes abandonan el Ganglio Linfático por el hilio, donde además penetran los vasos sanguíneos al órgano. Desde la superficie interna de la cápsula se extienden cantidades variables de trabéculas ramificadas de tejido conectivo denso hacia el interior del tejido linfoide. (3) Estas trabéculas son bien desarrolladas en los Ganglios Linfáticos grandes, mientras que en los ganglios pequeños son delgadas e interrumpidas. Están poco desarrolladas en el abdomen. (1)

Fig. 02. Fotografía en la cual se aprecian tanto la cápsula de un Ganglio Linfático como su seno subcapsular. Fuente: Laboratorio FACISA-UNE.

Corteza(1)

Es una masa densa de células linfoides atravesadas por trabéculas y senos intermedios. Puede o no rodear por completo al Ganglio. Aquí se vuelven a diferenciar dos zonas: la Corteza externa y la interna. (1)

En cuanto a los cúmulos de tejido linfoide, podemos agruparlos en tres grupos diferentes:

    1) Tejido linfoide difuso: abundante en la Corteza profunda. Aquí son muy numerosos los Linfocitos T.

    2) Tejido linfoide primario: son zonas esféricas de Linfocitos pequeños empaquetados. Abundan los Linfocitos B. Pasan a convertirse en secundarios cuando van a producir más Linfocitos.

    3) Tejido linfoide secundario: en el cual volvemos a distinguir dos zonas:

         a) Centro germinal: es la parte central. Es lugar de diferenciación celular y producción de anticuerpos (abundantes Linfocitos B, y algunos Linfocitos T), formada por Linfocitos grandes y Macrófagos. De tinción pálida debido al abundante citoplasma y a los núcleos eucromáticos de las células.

         b) Manto (zona creciente): formada por Linfocitos pequeños (tienen poco citoplasma, por eso es más oscura). Envuelve como un casquete o manto y está orientado hacia el lado de la cápsula.

Fig. 03. Corteza de un Ganglio Linfático. Fuente: Laboratorio FACISA-UNE

En cuanto a la distribución de los distintos tipos de Linfocitos, los Linfocitos B se concentran en mayor cantidad dentro de los centros germinales, y por ende, en la Corteza superficial. En oposición, los Linfocitos T se concentran en mayor cantidad en el tejido linfoide difuso de la Corteza profunda.

Como ya se ha mencionado antes, la Corteza profunda está subdividida en dos zonas: externa e interna.

     1) Corteza externa: es aquí en donde se encuentran los tejidos linfoides primarios y secundarios.

     2) Corteza interna [Corteza internodular o profunda]: aquí solo existe tejido linfoide difuso.

Es el único lugar donde es posible encontrar Linfocitos recirculantes y vénulas poscapilares con células altamente endoteliales (epitelio cúbico simple). Por estas vénulas pasan esos Linfocitos recirculantes. Las células altamente endoteliales poseen forma cuboidea baja, carecen de capa muscular y permiten el paso de los Linfocitos recirculantes.

Estos Linfocitos presentan en su membrana un receptor glucoproteico involucrado en el reconocimiento de las células altamente endoteliales.

Los Linfocitos aquí encontrados se disponen de forma más laxa que en la Corteza externa, y son de preferencia Linfocitos pequeños. Tanto los Linfocitos grandes, Macrófagos y células plasmáticas aquí son solo ocasionales.

Aquí también se encuentran las denominadas células interdigitadas, con un núcleo eucromático, citoplasma pálido, y abundantes prolongaciones que se interdigitan con los Linfocitos vecinos. Pueden presentar gránulos semejantes a los gránulos de Birbeck de las células de Langerhans. Manifiestan en su superficie moléculas del CMH II.

No existe límite de demarcación neto entre la Corteza externa y Corteza interna; la Corteza interna se continúa directamente con los cordones medulares.

Fig. 05. Sección histológica a poco aumento de um gânglio linfático completo. 

Fuente: Finn Geneser - Atlas color de histología

Sistema de senos(1,3)

     1) Vasos aferentes: llegan al Ganglio por su cara convexa, presentan válvulas que se abren (miran) hacia el ganglio. dentro de la cápsula sigue siendo aferente. Una vez atravesada la cápsula, forman el seno subcapsular.

     2) Seno subcapsular [marginal] (de margen, por debajo de la cápsula): aquí ya no es un vaso redondeado, sino sólo una “cavidad” en forma de cuenco (plato). Se comunica con el linfático eferente a nivel de hilio. Esta cavidad está atravesada por pequeñas fibras colágenas.

Aquí pueden encontrarse células veladas, estas presentan pliegues ondulados y gránulos semejantes a las cel. Langerhans. Manifiestan en su superficie moléculas del CMH II.

     3) Senos intermedios [corticales, o paratrabeculares]: es continuación del seno subcapsular. Siguen a las trabéculas. Son permeables, se hallan dentro del parénquima, terminan formando los senos medulares.

     4) Senos medulares: ya dentro de la Médula. Comunican con el seno marginal a nivel del hilio. Son anchos, tortuosos, irregulares, ramificados y anastomosados. Son permeables para la linfa y elementos celulares. Los espacios entre ellos forman los cordones medulares.

     5) Cordones medulares: son los espacios que quedan entre los senos medulares. Es una agregación de tejido linfoide. Aquí todavía pueden encontrarse trabéculas. Se anastomosan unos con otros terminando a nivel del hilio. Hay abundancia de Macrófagos, Linfocitos B, células y fibras reticulares, y determinados granulocitos.

     6) Vasos eferentes: abandonan al ganglio por su cara cóncava, presentan válvulas que se orientan dándole la espalda al hilio.

El endotelio de los senos marginal e intermedio se tiñe fuertemente con plata, mientas que el endotelio del seno medular no lo hace.

La disposición que adoptan las válvulas de los vasos aferentes y eferentes mantiene el flujo unidireccional de la linfa, impidiendo el retroceso de ésta. (1)

Médula (1)

En los linfáticos abdominales aparece muy bien desarrollada (porque ahí están los Macrófagos y todo eso para fagocitar a los Antígenos del intestino). Los senos medulares están formados por células endoteliales planas. En su existe una red de células reticulares estrelladas. Están unidas a la pared y entre ellas. En su luz también encontramos Macrófagos. Estos Macrófagos son redondeados y están recubiertos por microvellosidades y procesos ondulantes. Son muy abundantes en los senos medulares.

Fig. 04. Cortes histológicos a nivel de la médula de dos Ganglios Linfáticos. Fuente: Laboratorio FACISA – UNE.

Vascularización (1,3)

Las arterias ingresan por el hilio y emiten ramificaciones arteriolares que transcurren por las trabéculas. Pronto las abandonan y pasan a los cordones medulares, que son irrigados por capilares. Algunas de las arteriolas continúan por los cordones hasta la Corteza, donde forman una red capilar, y luego corren vénulas poscapilares de regreso a través de la Corteza profunda hasta los cordones medulares, donde se unen para formar vénulas algo más grandes, que acompañan a las ramificaciones arteriolares hacia el exterior del Ganglio Linfático.

Las vénulas poscapilares de la Corteza profunda poseen un endotelio cúbico a cilíndrico, por lo que son vénulas de endotelio alto (3) (vénulas poscapilares altamente endoteliales) (1) (HEV). Como se mencionó al principio, los pequeños Linfocitos pasan de la sangre al parénquima del Ganglio Linfático a través de la pared de estas vénulas poscapilares de endotelio alto. Son Linfocitos T y B (no comprometidos, pero posiblemente también algunos Linfocitos memoria); los Linfocitos T permanecen en la Corteza profunda, mientras que los Linfocitos B migran a los folículos primarios de la Corteza externa. Durante su permanencia en el Ganglio Linfático los Linfocitos se fijan (mediante moléculas de adhesión celular) a las células presentadoras de Antígeno que se encuentran en su camino, dado que buscan en ellos el Antígeno extraño que el Linfocito es capaz de reconocer y para así activarse. Los Linfocitos B buscan los Antígenos unidos a la superficie de las células dendríticas foliculares, porque los Linfocitos B no requieren de la presentación del Antígeno para reaccionar con él. Si el Linfocito encuentra su Antígeno específico permanece en el Ganglio Linfático, puesto que se inicia una respuesta inmunológica. Por el contrario, si los Linfocitos no encuentran su Antígeno específico (lo que ocurre para la gran mayoría de los Linfocitos recirculantes, dado que solo uno de cada 108 de los Linfocitos es específico para un Antígeno determinado), tanto los Linfocitos T como los B abandonan el Ganglio Linfático por las vías linfáticas eferentes después de un periodo de unas 12 horas. Se desconoce el mecanismo por el cual los Linfocitos se localizan en las dos zonas mencionadas, pero es posible que tengan importancia los distintos tipos de células dendríticas. También puede desempeñar un papel la diferencia de los tipos de moléculas de adhesión sobre la superficie de los Linfocitos T y B. (3)

Fig. 05. Venas poscapilares altamente endoteliales. A. a La izquierda vista en um corte transversal. B. A La derecha um corte longitudinal. Fuente: Laboratorio FACISA – UNE.

Inervación. (1)

Penetran por el hilio junto con los vasos formando plexos perivasculares. En las trabéculas son fibras independientes, y luego en la corteza todos son vasomotores.(1)

Histofisiología. (3)

1) Filtración y fagocitosis.

Los Ganglios Linfáticos ejercen una acción filtrante sobre la linfa que los atraviesa. La linfa fluye a escasa velocidad a través de los senos y los filamentos reticulares que los cruzan actúan como filtro mecánico, que detiene o disminuye la velocidad de paso de microorganismos infecciosos y otras células. De este modo, éstos son presa fácil para la fagocitosis por los Macrófagos. Mediante la filtración, los Ganglios Linfáticos pueden retener más del 90% de los Antígenos que ingresan por las vías linfáticas aferentes. La linfa suele atravesar por lo menos dos Ganglios Linfáticos en su camino desde los tejidos hacia la sangre. De este modo, en condiciones normales, los Ganglios Linfáticos eliminan bacterias ya partículas de tamaño equivalente que se encuentran en la linfa circulante. En consecuencia, ante una infección aguda se produce una rápida dilatación de los senos de los Ganglios Linfáticos de drenaje, con ingreso de granulocitos neutrófilos desde los vasos sanguíneos, en especial de la Médula. Estas células fagocitan con gran efectividad las bacterias de la linfa e incrementan en muy alto grado la capacidad de los Ganglios Linfáticos para impedir la diseminación de la infección al torrente sanguíneo. Si la infección no se combate con rapidez, aumenta notablemente la cantidad de Macrófagos en el Ganglio Linfático.

Los Ganglios Linfáticos sólo retienen parte de las células cancerosas transportadas por la linfa. Si estas células pasan al sistema linfático pueden difundir al organismo por el torrente sanguíneo, proceso denominado metástasis.

La acción filtrante de los Ganglios Linfáticos en enfermedades infecciosas y malignas a menudo causa aumento de su tamaño incluso de sensibilidad. En consecuencia, la búsqueda de Ganglios Linfáticos aumentados de tamaño y dolorosos es un importante eslabón en el diagnóstico clínico y, especialmente en las enfermedades malignas, tiene gran valor al evaluar el pronóstico.

2) Funciones inmunológicas.

Si la linfa que ingresa por las vías linfáticas aferentes al Ganglio Linfático contiene un Antígeno extraño (ya sea libre o unido a células presentadoras de Antígeno) que aparece por primera vez en el organismo, se produce una respuesta inmunológica primaria en el Ganglio Linfático. El Antígeno es retenido en el ganglio al ser captado y presentado por células dendríticas interdigitantes y Macrófagos, y por fijación a la superficie de las células dendríticas foliculares; debido al encuentro con los Linfocitos no comprometidos recirculantes con receptores específicos para el Antígeno, los Linfocitos no comprometidos se activan y se inicia la respuesta inmunológica. Esta respuesta siempre se inicia con la activación de Linfocitos Th no comprometidos de la Corteza profunda (la zona dependiente del timo), que unas 48 horas después de la activación aumentan de tamaño y se desarrollan a linfoblastos que sufren varias divisiones. Así, después de cinco días se observa gran cantidad de linfoblastos en la Corteza profunda, que entonces se diferencian a Linfocitos Th efectores y memoria, por lo que también se encuentra gran cantidad de pequeños Linfocitos en la Corteza profunda. Si el Antígeno extraño es intracelular, lo cual ocurre con frecuencia, por ejemplo con virus, también se infectan las células dendríticas, que presentan el virus relacionado con moléculas del CMH clase I y así inician la activación de los Linfocitos Tc. Con la ayuda de los Linfocitos Th (de tipo TH1), se activan por completo los Linfocitos Tc y se transforman en linfoblastos proliferantes. Las células formadas se diferencian en Linfocitos citotóxicos efectores (CTL) y Linfocitos Tc memoria, que representan parte de la cantidad incrementada de pequeños Linfocitos en la Corteza profunda. Las células efectoras formadas abandonan en gran número el Ganglio Linfático y, dado que la diferenciación modifica la expresión de las moléculas de adhesión, las células se ubican en las zonas inflamadas donde comienzan a combatir el Antígeno.

Al mismo tiempo que ocurre esta parte celular de la respuesta inmunológica en el Ganglio Linfático, casi siempre también tienen lugar rápidamente después de la activación de los Linfocitos Th una activación de los Linfocitos B no comprometidos, con el consiguiente inicio de una respuesta inmunológica humoral. La primera fase de esta respuesta también comienza en la Corteza profunda, dado que Linfocitos B no comprometidos allí ubicados, con receptores específicos para el Antígeno en cuestión reaccionan con él (cabe recordar que los Linfocitos B pueden reconocer el Antígeno solo, sin su presentación unida a una molécula de CMH). Los Linfocitos B no comprometidos son reclutados por migración desde los folículos primarios en la Corteza hacia la Corteza profunda o por pasaje a través de la pared de las vénulas poscapilares de endotelio alto. Después de unirse al Antígeno, los Linfocitos B no comprometidos lo captan por endocitosis mediada por receptor y lo presentan a los Linfocitos Th activados (te tipo Th2) o a Linfocitos Th no comprometidos que así se activan por presentación del Antígeno. En ambos casos, el conjugado de Linfocitos T y B con contacto físico entre ´si conduce a la activación del Linfocito B como consecuencia de la función auxiliar del Linfocito Th, por lo que el Linfocito B se diferencia a linfoblasto y sufre proliferación durante los siguientes 4-5 días. De este modo se generan pequeños focos en la Corteza profunda, y las células plasmáticas que allí se forman secretan anticuerpos (IgM e IgG) que llegan al torrente sanguíneo con la linfa eferente. Durante la respuesta inmunológica primaria la mayor parte del anticuerpo formado por las células plasmáticas proviene de estos focos. Gradualmente tiene lugar la migración de las células plasmáticas hacia la Médula, donde se ubican en los cordones medulares.

Pocos días después de la formación de los pequeños focos en la Corteza profunda, una pequeña cantidad de los Linfocitos B y Th activados abandona los pequeños focos primarios y migra a los folículos primarios de la Corteza externa. Tras la activación total de los Linfocitos B, con formación de un conjugado con los Linfocitos Th, los Linfocitos B se transforman en linfoblastos, que comienzan a sufrir muy activa proliferación en la porción central del folículo primario. Estos linfoblastos también se denominan centroblastos, y su proliferación causa proliferación de un centro germinativo en el folículo, que así se transforma en un folículo secundario. En este proceso, los Linfocitos T originales, no activados (no específicos para el Antígeno en cuestión), son empujados hacia la periferia del folículo, donde conforman la condensación periférica que incluye a la calota. Los centroblastos en proceso de proliferación se desplazan en forma gradual hacia una mitad del centro germinativo, donde generan la zona oscura, mientras que gran número de pequeños Linfocitos originados como sucesores de las células en proceso de proliferación, y denominados centrocitos, migran hacia la mitad contraria del centro germinativo, donde, junto con numerosas células dendríticas foliculares allí presentes, forman la zona clara.

Durante la proliferación, los centroblastos sufren hipermutación somática con maduración por afinidad, por lo que los centrocitos generados adquieren diferente afinidad por el Antígeno ingresante (si bien todos son específicos para ese Antígeno, también tienen distinta capacidad de unión). A continuación, en la zona clara tiene lugar una selección, dado que los centrocitos reaccionan con el Antígeno unido a la superficie de las células dendríticas, y todos los centrocitos sin capacidad de unirse al Antígeno o con baja afinidad por él son descartados y sufren muerte por apoptosis, para después ser fagocitados por los Macrófagos. Sólo una cantidad menor de los centrocitos con elevada afinidad por el Antígeno son seleccionados para proseguir la diferenciación, con formación de Linfocitos B memoria y plasmablastos. Algunos Linfocitos B memoria permanecen en el folículo y pasan a formar parte de la condensación periférica que incluye la calota, pero el resto abandona el Ganglio Linfático por las vías linfáticas eferentes y recirculan. Los plasmablastos migran hacia la Médula, donde se diferencian en células plasmáticas y se ubican en los cordones medulares.

Una vez seleccionados los centrocitos con elevada afinidad para su diferenciación, pueden sufrir variación de clase, por lo que la cadena pesada varía de un isotipo a otro, mientras que la porción variable permanece sin modificaciones, es decir, no se modifica la especificidad por el Antígeno. Por ejemplo, de este modo una molécula de IgM se puede transformar en una molécula de IgG con la misma especificidad. La variación de clase depende del medio en que tiene lugar la proliferación, y así las células plasmáticas originadas en los ganglios intestinales casi todas producirán IgA, mientras que las células plasmáticas generadas, por ejemplo, en el bazo, casi exclusivamente producen IgG.

Es típico que los centros germinativos comiencen a aparecer alrededor de una semana después de la exposición al Antígeno, y experimentos han demostrado que todos los Linfocitos B de cada centro germinativo se originan a partir de una única célula o de unos pocos Linfocitos B activados, y todos son específicos para el mismo Antígeno.

Una vez interrumpido el estímulo antigénico, por ejemplo por eliminación de la infección, involucionan los centros germinativos y los Linfocitos B parecen sufrir muerte celular programada.

Durante la respuesta inmunológica se observa un notable incremento de la Corteza profunda, al mismo tiempo que se forman los centros germinativos, por lo que aumentan de tamaño los folículos y, en consecuencia, todo el Ganglio Linfático. El grado de modificación de las Cortezas profunda y externa depende del tipo de estimulación antigénica y la reacción es más notable en la Corteza profunda en una respuesta inmunológica a predominio celular (donde dominan los Linfocitos T en proceso de proliferación), por ejemplo debido a un trasplante de piel genéticamente incompatible.

El aumento de tamaño del Ganglio Linfático también se debe a que la estimulación antigénica incrementa la intensidad de la recirculación, por lo que es mayor la cantidad de Linfocitos que atraviesan el Ganglio Linfático desde el torrente sanguíneo, con mayor probabilidad de que lo encuentren los Linfocitos no comprometidos específicos para el Antígeno. Así, durante la respuesta inmunológica, en la linfa eferente se detectan anticuerpos secretados por las células plasmáticas generadas en el Ganglio Linfático y también se observa gran cantidad de Linfocitos, como consecuencia de la mayor circulación y de la formación de nuevos Linfocitos por los procesos proliferativos durante la respuesta inmunológica.

Ante una respuesta inmunológica secundaria por un nuevo ingreso al organismo del mismo Antígeno extraño que desencadenó la reacción inmunológica primaria, se observan los mismos procesos antes descritos, pero mucho más rápidos y más intensos. Como se vio antes, esto se debe a que existe un gran clon de Linfocitos T y B memoria específicos para el Antígeno en cuestión y a que es más fácil activar los Linfocitos memoria. No obstante, es muy importante que ya existan anticuerpos circulantes con elevada afinidad por el Antígeno, por lo que grandes cantidades de complejo Antígeno-anticuerpo llegan hasta los Ganglios Linfáticos regionales con la linfa aferente. Allí se unen con la superficie de las prolongaciones de las células dendríticas foliculares donde son retenidos durante periodos prolongados, hasta años. En consecuencia, tienen lugar una activación notable de los Linfocitos B, por lo que las células dendríticas foliculares, cuyas prolongaciones presentan engrosamientos como cadenas de perlas, liberan las “perlas” como estructuras limitadas por membrana densamente cubiertas por complejos de Antígeno-anticuerpo en la superficie. Estas estructuras, denominadas iccosomas son captadas por los Linfocitos B por endocitosis mediada por receptores después de la unión del Antígeno, ubicado sobre la superficie del iccosoma, con los receptores de superficie del Linfocito B. Además, es característico de la respuesta inmunológica secundaria (y una posible terciaria, y las posteriores) que la mayor parte de la gran cantidad de plasmablastos que ahora se forman abandonen el Ganglio Linfático y se ubiquen en la Médula ósea, donde se diferencian en células plasmáticas secretoras de anticuerpo. Así se demostró que hasta el 90% de las moléculas de anticuerpo producidas por inmunizaciones repetidas provienen de estas células plasmáticas en la Médula ósea. (3)

Bibliografía

1) Bloom, Fawcett, W. / Tratado de Histología / 12ª edición / Editorial Mc Graw – Hill Interamericana / Año 1996/ España / Madrid.

2) Gartner, L. – Hiatt, J. / Texto - Atlas de Histología / 3ª edición /Editorial Mc Graw Hill Interamericana / Año 2008/ México.

3) Geneser, Finn - Histología / 3ª edición / Editorial Médica Panamericana / Año 2000 / España / Madrid.

4) Geneser, Finn - Atlas color de histología / 3ª edición / Editorial Médica Panamericana/ Año 2000 / España / Madrid..

5) Junqueira, L. C. – Carneiro J., Histología Básica / 10ª edición / Editorial Guanabara Koogan S.A / Año 2004 / Rio de Janeiro / Brasil.

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VENTILACIÓN ALVEOLAR

Es la cantidad de aire que llega el aire en los bronquiolos respiratorios, conductos, sacos alveolares y alvéolos (o sea, a las áreas de intercambio gaseoso) por minuto.
Función: renovar aire en estas zonas.
Durante la espiración se expulsa primero el aire del espacio muerto, antes de que el aire procedente de los alvéolos llegue a la atmósfera. Por tanto, el espacio muerto es muy desventajoso para retirar los gases espiratorios de los pulmones.
Leer “medición del espacio muerto” (se refiere al anatómico, el cual no incluye a las zonas de intercambio gaseoso).
Volumen del Espacio muerto = 150 ml.


Espacios Muertos: son los espacios donde no ocurre intercambio gaseoso.
Espacio muerto anatómico: es todo espacio del sistema respiratorio distinto a los alvéolos y demás zonas de intercambio gaseoso que se relaciona con ellos.
Espacio muerto fisiológico: es el espacio muerto anatómico  +  los alvéolos que no son funcionales debido a que carecen de lechos capilares y si los hay son muy escasos.
En una persona normal los espacios muertos anatómicos y fisiológicos son casi iguales porque todos los alvéolos son funcionales.

Frecuencia de la ventilación alveolar: es el volumen de aire nuevo que entra en los alvéolos. Se calcula multiplicando la Frec. Resp.  con la diferencia entre el VC y espacio muerto fisiológico.
12 x (500 – 150) = 4200 ml/min

FUNCIONES DE LAS VÍAS RESPIRATORIAS
Tráquea, bronquios y bronquiolos
La tráquea y bronquio están revestidas de anillos o placas cartilaginosas, entre las cuales hay músculo liso.
Los bronquiolos  tienen diámetro menor a 1,5 mm. Están formados casi totalmente por músculo liso, a excepción del bronquiolo respiratorio que está formado principalmente por epitelio pulmonar, su tejido fibroso subyacente y solo algunas musculares lisas.
Resistencia al flujo aéreo en el árbol bronquial. En condiciones normales el aire fluye con muchísima facilidad (es suficiente un gradiente menor a 1 cm H2O para una respiración tranquila). La máxima resistencia se da en los bronquiolos y bronquios de mayor tamaño cerca de la tráquea, debido a que son más pocos en comparación con los aprox. 65000 bronquiolos terminales en paralelo donde solo deben pasar muy poco aire.

Control Nervioso:
- Dilatación simpática bronquiolar: la estimulación directa por los nervios es escasa, sin embargo el árbol bronquial está muy expuesto a las catecolaminas de la médula suprarrenal  liberadas a la sangre por estímulo simpático. La catecolamina más eficiente es la adrenalina debido a que causa mayor estimulación de los receptores beta-adrenérgicos. (beta 2?(ver fisiopato-asma))
- Constricción parasimpática bronquiolar: fibras vagales que llegan al parénquima liberan acetilcolina, produciendo una leve a moderada constricción de los bronquiolos. Pueden activarlo las irritaciones de la membrana epitelial, iniciada por gases, polvo, cigarrillos, infección o oclusión de las arterias pulmonares por microémbolos. Gran parte de las partículas pequeñas son degradadas por MQ alveolares.
Vocalización.
- El habla está formada por 2 funciones mecánicas:
1) La fonación: dada por las cuerdas vocales de la laringe. Durante la respiración están muy abiertas. Durante la fonación se juntan. El tono está dado por: el grado de tensión, aproximación y masa de las cuerdas.
2) Articulación y resonancia: los 3 órganos principales de la articulación son los labios, lengua y paladar blando. Los resonadores incluyen: la boca, nariz, senos asociados, faringe y cavidad torácica.

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Fisiología respiratoria

Respiración.
El objetivo de la respiración es proporcionar O2 y retirar CO2.
Mecánica de la ventilación pulmonar:
En la respiración normal participan:
- Diafragma: alarga y acorta la cav. Torácica.
     § Inspiración: la contracción diafragmática tira hacia abajo la superficie inferior del pulmón. Entra aire.
     § Espiración: es un proceso pasivo. Hay relajación diafragmática, retroceso elástico pulmonar y costal. Las estructuras abdominales comprimen a los pulmones. Se expulsa aire.
- Caja torácica: para regular el diámetro anteroposterior.
     § Inspiración: hay elevación de la caja torácica. Las costillas van hacia adelante, alejándose de la columna aumentando así el diámetro anteroposterior en un 20% en relación a la espiración.
Músc. inspiratorios: I. externos (tiran de las costillas superiores hacia adelante en relación a las inferiores). Contribuyen: ECM (eleva el esternón), serratos ant. (elevan las costillas), escalenos (elevan las 2 primeras costillas).
     § Espiración:  descenso de la caja costal.
Músc. espiratorios: I. internos, recto abdominal (desciende las costillas y comprime el contenido abdominal hacia arriba)
En la respiración forzada participan:
Las fuerzas elásticas no son suficientemente potentes, y se consigue mediante fuerzas adicionales provenientes de los músculos abdominales que empujan las vísceras abdominales que comprimen a los pulmones.

Movimiento de entrada y salida de aire en los pulmones y presiones que originan el movimiento.

Líquido pleural: la aspiración continua hacia los conductos linfáticos mantiene una presión negativa, por lo que los pulmones se “pegan” a la pared torácica.

1) Presión pleural: es negativa. 

­ Al comienzo de la inspiración: -5 cm H2O. (mantiene los pulmones expandidos hasta su nivel de reposo).

­ Al final de la inspiración: -7.5 cm H2O. El volumen pulmonar aumenta 0.5 litros. (no le pillo su lógica, xq es más negativa?)(ahhhh… es xq la caja lo que se expande, entonces chupa más y x eso hay expansión pulmonar).

2) Presión alveolar: es la presión de aire en los alvéolos.

- Con la glotis abierta: Presión en todo el tracto respiratorio = 0 cm H2O = presión atmosférica.

- Para que entre aire (inspiración), en los alvéolos debe disminuir la presión a -1 cm H2O. Esto arrastra 0,5 Ltrs. de aire en los 2 seg. necesarios para una inspiración normal.

- Para que salga aire (espiración), la presión alveolar aumenta hasta +1 cm H2O, lo que fuerza la salida de 0,5 Ltrs. de aire en los 2 seg.

3) Presión transpulmonar: es la diferencia entre presión alveolar y presión pleural.

4*)Presión de retroceso: medida de las fuerzas que tienden a colapsar al pulmón. (es lo mismo que presión transpulmonar??? Mmm creo que no)

Distensibilidad de los pulmones: es el volumen de distensión por c/ aumento unitario de presión transpulmonar. DP normal = 200 ml aire/cm H2O. Capacidad con la que los pulmones pueden ser insuflados.

C=V/P

Fuerzas elásticas de los pulmones: se dividen en 2 partes: 1) fuerzas elásticas del tejido pulmonar (1/3 de la fuerza, elastina y TC del parénquima); 2) fuerzas elásticas producidas por la tensión superficial del líquido que tapiza las paredes internas de los alvéolos (2/3 de la fuerza).

Surfactante, T. superficial y colapso de los alvéolos:

- Principio de la T. Sup.: las moléculas de H2O de la superficie alveolar tienen atracción entre sí, en consecuencia, siempre tiende a contraerse, expulsando el aire y tendiendo a colapsarse. El efecto neto generalizado a nivel pulmón se denomina fuerza elástica de la T. Superficial. La T.S. es inversamente proporcional al radio alveolar.

- Surfactante: es un agente activo de superficie en agua: reduce la T. S. del H2O. Es secretado x los neumocitos II, que constituyen el 10% de la superficie alveolar. Componentes: dipalmitoilfosfatidilcolina (reduce la tensión superficial, xq no se disuelve completamente, sino que  gran parte queda sobre la superficie del agua, reduciendo hasta 12 veces la tensión), apoproteínas del surfactantes e iones Ca++.

- Alvéolos ocluidos: si se bloquean los conductos aéreos, se genera una presión positiva en los alvéolos, que intenta expulsar el aire.

·

TRABAJO DE LA RESPIRACIÓN

Durante la respiración normal se da en condiciones de reposo. 

En la inspiración los músculos respiratorios realizan el trabajo. Este proceso se divide en 3 partes (trabajos):

1) T. elástico [de distensibilidad]: expansión pulmonar contra las fuerzas elásticas pulmonar y torácica.

2) T. de Resistencia tisular: para superar la viscosidad de las estructuras del pulmón y el tórax.

3) T. de resistencia de las vías aéreas: para superar la resistencia a la entrada de aire en el pulmón.

La espiración es un proceso pasivo producido por el retroceso elástico pulmonar y de la caja torácica.

Energía necesaria para la respiración: 5% de la energía total consumida por el cuerpo.

VOLÚMENES Y CAPACIDADES PULMONARES

Registro de las variaciones del volumen pulmonar: mediante espirometría. Registra el volumen del aire que entra y sale de los pulmones. 

Existen 4 volúmenes y 4 capacidades que es importante manejar:

Fuente: Guyton - Fisiología Médica

Volúmenes:

1) Corriente [VC]: volumen de aire inspirado y espirado en una respiración normal = 500 ml.

2) De reserva inspiratoria [VRI]: volumen adicional por encima del V.C. que se puede inspirar al inspirar con fuerza plena = 3000 ml.

3) De reserva espiratoria [VRE]: volumen adicional de aire que se puede espirar mediante una espiración forzada después del final de una espiración a volumen corriente normal = 1100 ml.

4) Residual [VR]: volumen que queda en los pulmones después de la espiración más forzada = 1200 ml.

Capacidades: es la combinación de 2 o más volúmenes.

1) Inspiratoria [CI]: VC + VRI = 3500 ml. Es la cantidad de aire que se puede inspirar.

2) Residual funcional [CRF]: VRE + VR = 2300 ml. Es la cantidad de aire que queda en los pulmones al final de una espiración normal.

3) Vital [CV]: VRI + VC + VRE = 4600 ml. Es la capacidad máxima de aire que puede expulsar una persona.

4) Pulmonar total [CPT]: CV + VR = 5800 ml. Volumen máximo que pueden expandirse los pulmones con el máximo esfuerzo.

* Todos los volúmenes son 25% menores en mujeres que en varones.



Leer determinación de la capacidad residual funcional pág. 476.
Frec. Resp. normal = 12 respiraciones x min.
Volumen/min. = Frec. Resp. x Volúmen corriente = 6 litros.
Una persona puede vivir por un tiempo breve con 1,5 Ltr/min y una Frec. Resp. = 2 ó 4.

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Nueva apariencia del blog

Y es el primer día 8 de este año. Hoy me hice de tiempo para arreglar el problema de mi plantilla. Esta es la nueva apariencia del blog. Fresca, sencilla y cómoda, desde mi punto de vista. Espero les agrade. Les dejo algunos materiales de fisio que estuve haciendo durante el año.
Un abrazo a todos!

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Cambio de apariencia del blog

En estos días curioseando por la nueva interfaz de blogger, sin querer cambié la plantilla antigua (menudo burro!). Bueno, la copia de seguridad de esa plantilla la tengo en otra pc que ahora mismo la tengo lejos y desarmada, así que pido disculpas si de repente es algo poco agradable la apariencia e interacción con el blog. Ando de exámenes finales y arreglar el blog requiere de algo de tiempo. Apenas pueda estaré trabajando en ello. Y lo digo esto porque justo me pasó este incidente cuando ya empezó a haber un tráfico considerable en el blog, y como son muchos, les debo.

Aprovechando que se llegan las fiestas, no quiero perder la oportunidad de desearles a todos que lo pasen lo mejor que puedan, ya sea con sus familiares, o si ellos están lejos, para eso también están los amigos. Así que, a pasarlo bien!
A todos les deseo una muy Feliz Navidad y un Año 2012 lleno de sueños cumplidos, logros, y todo lo bueno que pueda haber.
Saludos!

Rubén P.

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GLÁNDULA MAMARIA

• Son glándulas especializadas de la piel. 
• Son pares y se desarrollan en el embrión a lo largo de las líneas mamarias, extendidas desde la axila hasta la ingle.
• Poco desarrollada en el hombre. En la mujer, sufre cambios relacionados con la edad y situación funcional del sistema reproductor. Alcanza su desarrollo máximo a los 20 años, y a los 40 ya aparecen cambios atróficos que se intensifican con la menopausia.
• No posee cápsula.
• Tabique interlobulillar: TCDI
• Tabique intralobulillar: TCL

Pezón y areola

Sus papilas dérmicas  son extraordinariamente alargadas y muy vascularizadas. Esto les confiere su color rosado en personas inmaduras y rubias. La pigmentación de la epidermis aumenta con la edad, y aún más con el embarazo.

Pezón:

• Formado mayormente por TCD + elásticas. Superficialmente se ancla a la piel, y estas fibras elásticas son las responsables de las finas arrugas de la misma.
• Músculo liso se disponen circunferencial y radialmente en la base hasta alcanzar la areola. Se contraen por frío y estimulación tactil o emocional produciendo erección del pezón. En ausencia de estos estímulos, el pezón permanece plano.
• 15-20 cond. galactóforos se abren aquí. Son los conductos excretores de los distintos lóbulos de la glándula.
• Glándulas sebáceas de gran tamaño se abren en la piel y porción terminal de los conductos galactóforos de esta región. Ambas regiones están recubiertas por EPEQ.
• Inervación: 
• Punta del pezón: terminaciones libres, y Meissner en las papilas.
• Paredes laterales: nervios superficiales y Pacini en la dermis reticular y el tejido glandular.

Areola:

• Rodea al pezón.
• Presentan las Glándulas areolares de Montgomery, cuya estructura está a medio camino entre la de las glándulas sudoríparas y la de la glándula mamaria. Sobresalen en la piel como pequeños nódulos. Producen una secreción rica en grasas, que protege a Ia aréola durante la  lactancia, cuando las glándulas son más prominentes
• En los bordes areolares: grandes glándulas sebáceas y sudoríparas, no asociadas a folículos pilosos.

Mama en reposo

• Es una glándula tubuloalveolar compuesta (TAC) con 15-20 lóbulos (lobulillos???? Según bloom), cada uno de ellos drenados por su respectivo conducto galactóforo que se abren en la punta del pezón (papila mamaria).
• Los lobulillos? se disponen radialmente alrededor del pezón y la areola. Están separados por TC y adiposo.
• El conducto galactóforo se ramifica hasta para formar los conductos alveolares, en donde se abren los alvéolos. Entonces tengo: alvéolo, que forma lobulillos, que forman lóbulos, a quien drena un conducto galactóforo.
• Conducto galactóforo: es el conducto excretor de la glándula. Se ramifica hasta llegar a los alvéolos. Su epitelio es cilíndrico simple al comienzo, luego cúbico de dos capas de espesor en los conductos mas grandes. En su extremo más distal se torna plano estratificado. En este extremo se encuentra el seno lactífero, consistente en una dilatación  de los conductos galactóforos a nivel de la areola. Suele acumularse aquí leche. En este extremo se estrecha de nuevo para desembocar así en el pezón.
• En el nacimiento solo existen los conductos galactóforos. Al llegar la pubertad aumenta el calibre de los mismos y aparecen masas sólidas de células poligonales a lo largo y en los extremos de los conductos más pequeños. No presentan luz, pero bajo estímulo hormonal adecuado sus células pueden desarrollar dilataciones. Los alvéolos están envueltos por células mioepiteliales estrelladas. Alvéolos con auténtica capacidad de secreción no aparecen hasta el embarazo.
• Conductos y el ciclo menstrual:
• Al comienzo de ciclo los conductos alveolares forman cordones más o menos sólidos y es difícil distinguir los conductos de los alvéolos en los cortes.
• A la mitad del ciclo: el TC adyacente aumenta su vascularización y hay pequeño edema en el mismo. Esto es en parte responsable del aumento de tamaño de la mama en esta fase del ciclo. 
• Al final del ciclo el epitelio es cúbico y se detectan luces dentro del conducto.
• En el hombre la glándula mamaria está formada por un sistema rudimentario de conductos en los que no se desarrollan alvéolos. No obstante en la pubertad puede responder parcialmente a la estimulación hormonal y presentar una proliferación transitoria.

Mama activa

• Los niveles elevados de estrógenos y progesterona en el embarazo inducen cambios importantes:
• Crecimiento en longitud y ramificación del sistema de conductos.
• Proliferación de alveolos.
• Tejido adiposo mamario sufre regresión a expensa del desarrollo del tejido glandular.
• Hay infiltración de linfocitos, plasmáticas y eosinófilos.
• Durante los últimos meses de embarazo:
• Disminuye la hiperplasia.
• Crecen las células parenquimatosas
• Los alveolos y conductos se distienden por una secreción rica en lactoproteínas con escasa cantidad de lípidos: CALOSTRO. Tiene propiedades laxantes especiales e inmunoglobulinas que proporciona al lactante inmunidad pasiva.
• El calostro es el primer producto de secreción tras el parto. 
• Tras el parto:
• Disminuye la producción de esteroides, esto estimula  la secreción de prolactina por la hipófisis. Esto hace que se comience a secretar leche verdadera

• No todas las zonas de la mama permanecen en el mismo estado funcional al mismo tiempo.
• Las células: suelen ser acidófilas, con cierta basofilia en su citoplasma basal. Acumulan gotas lipídicas. También se observan pequeños gránulos proteináceos en su citoplasma apical.
• Se observan linfocitos intraepiteliales. También macrófagos (contienen gotas lipídicas pequeñas y vacuolas de contenido granular o membranoso). 

• Mecanismos de secreción:
• Protéica: merócrina.
• Lipídica: apócrina.

Histofisiología de la glándula mamaria

Pubertad

• Crecimiento del sistema de conductos en la pubertad: estrógenos y prolactina.
• Incremento del TC y adiposo (responsables del aumento de tamaño), así como el desarrollo máximo de los conductos: somatotropina y glucocorticoides.

Embarazo

• Comienzo:
• Crecimiento y diferenciación de alveolos: prolactina, progesterona y glucocorticoides. 
• Placenta formada:
• Lactógeno placentario, progesterona y estrógenos.
• El estroma adyacente y la lámina basal también contribuyen a la diferenciación hormnodependiente:
• Tejido adiposo: crecimiento y diferenciación mamario.
• Lámina basal: 
• Desarrollo de los conductos y alveolos.
• Contribuye a la expresión de genes tisulares que codifican la síntesis de caseína y lactalbumina.

La secreción real de leche recién se da después del parto, luego de la expulsión de la placenta, que ocasiona un descenso súbito en los niveles de las hormonas que inhibían la producción de leche. En ausencia de esta inhibición, la prolactina es un potente estímulo lactógeno para el epitelio mamario.

Succión del pezón – hipotálamo secreta oxitocina – hipófisis aumenta su liberación de prolactina (x10 [] basal).

Prolactina: producción de leche.

Oxitocina: contracción de las células mioepiteliales.

• Producción diaria de leche: 1100 ml (1 hijo); 2100 ml (gemelos).
• Componentes de la leche: 
• Agua  85%
• Carbohidratos 6% (principal: lactosa)
• Lípidos 3%
• Proteínas 1,5% (principal: caseina)
• Otros:
• electrolitos (Na, K, Cl), 
• minerales (Fe, Mg, Ca)
• Inmunoglobulinas (IgE e IgA sintetizadas 0,5mg/día por los plasmocitos del estroma glandular durante los 4 y 5 meses de lactación). La IgA es captada por endocitosis mediada x receptor en la superficie basolateral de las células epiteliales de la mama, transportadas en vesículas y descargadas en la luz.
• Reservas en caso de cariencia en la dieta materna:
• Ca++:  paratiroides aumenta su actividad para la remoción a partir del tejido óseo.
• Lípidos: obtiene a partir de los adipocitos.

• Amenorrea lactacional: en las mujeres que amamantan, hay supresión simultánea de la menstruación y de la ovulación. Mecanismo: La succión estimula al hipotálamo a secretar β-endorforina que suprime la liberación de GnRH, y por ende de LH. Entonces no hay ovulación.

Regresión de la glándula mamaria

Destete lleva a:

• Interrupción del mecanismo neurohormonal de secreción de prolactina.
• La leche retenida comprime a los vasos sangíneos, dando lugar a un acceso disminuído de oxitocina a las mioepiteliales. Las células alveolares se tornan planas x la compresión de la leche.
• La leche retenida se reabsorve y la glándula vuelve de a poco a su estado de reposo (aunque ya no lo hace del todo ya que no todos los alvéolos desaparecen por completo).

Otros cambios:

• Síntesis epitelial de gelatinasa y estromolisina que degradan a la lámina basal (elemento escencial para la función epitelial).
• Disminuye la producción de caseina.
• Aumenta la síntesis de tejido estromal.
• 15 días dps del destete, la mayor parte del tejido está formado por células adiposas y tejido conjuntivo.
• Hay autofagia (degradac. de gránulos) y crinofagia (orgánulos).

En la mujeres de edad avanzada, la mama sufre una involución gradual volviendo a presentar un aspecto similar al prepuberal. También su TC pierde densidad celular, disminuye el colágeno y adipocitos.

Vasos, linfáticos y nervios

• Arterias: ramas de la mamaria interna, torácica superior e intercostales. Forman redes capilares que envuelven a los alvéolos. La venas drenan a la axilar y torácica superior.
• Linfáticos: los capilares linfáticos abundan en el estroma que rodea a los alvéolos. Finalizan en un plexo subpapilar después de seguir a los conductos mamarios. De aquí originan variios vasos linfáticos de mayor calibre que drenan a los ganglios axilares, subclavios??? Y también los paraesternales.? (ver anatomía)

• Nervios: 
• 4, 5 y 6º intercostales (simpáticos: noradrenalina), terminan en los vasos y en el pezón. No se detectaron terminaciones colinérgicas.
• Tanto las mioepiteliales como las secretoras parecen no recibir ningún tipo de inervación.

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